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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus
und senden Sie es nach Rücksprache mit uns zurück.)

An:
x24-shop.de
Rita Mützner
Niederlassung Jena
Kirschgarten 4
07745 Jena
E-Mail: contact@x24-shop.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns(*) abgeschlossenen Vertrag
über den Kauf der folgenden Waren(*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung(*):
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Bestellt am (*) / erhalten am (*) _______________________________
Auftrags-Nummer: _______________________
Name des/der Verbraucher(s)____________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________ _____________________________________________________
Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
(*) Unzutreffendes streichen

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